Доржсүрэнгийн Баярсайхан, Нийгмийн эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны магиср (MPH), Анагаахын шинжлэх ухааны доктор (PhD)

Нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний тухай хуулийн төсөл УИХ-д өргөн баригдсантай холбогдуулан нийгмийн эрүүл мэнд ба эрүүл мэндийн тогтолцооны талаар санал, бодлоо хуваалцахыг хүслээ.

1. Нийгмийн эрүүл мэнд

Public Health буюу нийгмийн эрүүл мэнд гэдэг нэр томьёо манай улсад 1990-д оноос эхлэн хэрэглэгдэж эрүүл мэндийн салбарын бодлого, үйл ажиллагаанд нэвтэрч, үйл ажиллагааны хувьд мэргэжлийн бие даасан байгууллага бүхий салбарын тогтолцооны нэг чухал бүрэлдхүүн хэсэг болон хөгжиж байна. Энэ нь хүн амын эрүүл мэндийг хамгаалах үйл ажиллагааны хүрээнд эрүүл ахуй, халдвар, нян судлал, эмнэлэг, гэгээрэл, ариун цэвэр, урьчдилан сэргийлэхийн уламжлалт олон талт ажлыг нийгмийн эрүүл мэнд гэсэн нэг цогц ойлголт, зохион байгуулалтанд оруулсан чухал ач холбогдолтой байв. УИХ-д одоогоор өргөн бариад байгаа хууль нийгмийн эрүүл мэндийн үйлчилгээг цааш улам эрчимжүүлж чанарын шинэ түвшинд гаргахад ихээхэн үүрэгтэй байх нь дамжиггүй.

Өргөн барьсан хуулийн төсөлд нийгмийн эрүүл мэндийг “хүн, байгаль, нийгмийн зохицлыг хангаснаар хүн амын эрүүл мэндийг хамгаалах, дэмжих, өвчин, эмгэгээс урьдчилан сэргийлэх, эрүүл, аюулгүй амьдрах орчин бүрдүүлэх чиглэлээр хувь хүн, хамт олон, байгууллага, салбар хоорондын зохицуулалттай, нотолгоонд судалгааны үр дүнд суурилсан нийтээр хэрэгжүүлэх цогц арга хэмжээ” гэж тодорхойлжээ. Энэ тодорхойлолтод хүн амын эрүүл мэндэд нөлөөлдөг нийгмийн хүчин зүйлс, эрүүл мэндийн чиглэлээрх олон талт үйл ажиллагааг харуулахыг зорьсон нь тодорхой байна. Гэхдээ нийгмийн эрүүл мэндийг “цогц арга хэмжээ” гэсэн нь хэр зохистойг эргэж харах нь зүйтэй санагдав. Тухайлбал, нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ нь энэ цогц арга хэмжээнд дотор хэрхэн орж зохицох асуулт гарч байна. Түүнчлэн нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж болон үйлчилгээ гэдгийг салгаж ойлгох шаардлагатай нь харагдаж байна. Олон улсын практикаас харвал “тусламж” гэдэг үг өвчний эмчилгээтэй илүү холбогдож эмнэлгийн тусламж зэрэг байдлаар хэрэглэгддэг бол “үйлчилгээ” нь олон нийт, нийгэм талдаа тухайлбал, public health service буюу нийтийн эрүүл мэндийн үйлчилгээ гэсэн ойлголтоор хэрэглэгдэж байдаг.

Түүхэн хөгжил талаас харвал нийгмийн эрүүл мэндийн онол, үзэл баримтлал, олон талыг хамарсан бодлого, үйл ажиллагаанд гарч буй өөрчлөлттэй холбогдож нэр томьёо, тодорхойлолтууд шинэчлэгдэж ирсэн байдаг. Жишээ нь дэлхий нийтийг хамарсан Ковид-19 өвчний цар тахал, түүнээс авсан сургамж, дахин гарч болзошгүй цар тахлын үед хэрхэн ажиллах, ард иргэдээ яаж хамгаалах зэрэг асуудал өнөөдөр улс орнуудын нийгмийн эрүүл мэндийн бодлого, арга хэмжээнд зайлшгүй тусах шаардлагатай болсныг хуулийн төсөлд оруулж өгсөн нь сайшаалтай юм. Эдгээр өөрчлөлт дунд нийгмийн эрүүл мэндийн үндсэн мөн чанарыг товч бөгөөд тодорхой, олон нийтэд ойлгомжтой байдлаар тодорхойлж, хөгжүүлж,  хэрэглэж ирсэн онцлог нийгмийн эрүүл мэндийн асуулдалд анхаардаг олон улсын байгууллага, нийгмийн эрүүл мэндийн олон жилийн түүх, туршлагатай орнуудын үйл ажиллагаа харуулж байна. Эдгээр байгууллага, улс орнууд нийгмийн эрүүл мэндийг хүн амын эрүүл мэндийг хамгаалан сайжруулах арга хэмжээ гэхээс илүү “шинжлэх ухаан, урлаг” хэмээн үздэг. Жишээ нь АНУ-ын Өвчний  хяналт, сэргийлэлтийн асуудал хариуцсан төв болох CDC нийгмийн эрүүл мэндийг хувь хүн, хамт олон, олон нийт, байгууллага, нийгэмд эрүүл мэндийг сайжруулах, хөгжүүлэх, иргэд нь урт удаан наслах, өвчнөөс сэргийлэх боломжийг харуулсан судалгаа, нотолгоо, мэдээлэлд суурилсан сонголт өгөх, түүнийг дэмжсэн олон талт арга хэмжээг авч хэрэгжүүлэх урлаг, шинжлэх ухаан гэж тодорхойлжээ (1).

Аливаа хэлэнд зарим нэр томьёо, үгс яг тэр бичигдсэн хэлбэрээр утга агуулдаггүй тул нэмэлт тайлбар хийх, эсвэл олон улсын нэр томьёог эх хэлэнд буулгахад гарч буй шинэ ойлголтыг олон нийтэд тайлбарлан хүргэдэг. Жишээлбэл 2030 хүртэлх Тогтвортой хөгжлийн зорилтод тусгагдсан Universal Health Coverage (UHC) нэр томьёог НҮБ-ын үндсэн хэлүүдэд ялангуяа Франц, Орос хэлэнд зөв утгаар нь буулгаж хэрэглэхэд ихээхэн анхаарч байв (2). Энэ нэр томьёог манай улс “Эрүүл мэндийн бүх нийтийн хамралт” гэж нэрлэн хүн бүр шаардлагатай үедээ эрүүл мэндийн цогц тусламж, үйлчилгээг санхүүгийн дарамтгүй авах явдал хэмээн тайлбарлан ойлгож, ашиглаж байна. Санхүүгийн дарамт гэдэг нь эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авснаас болж ядуурах, түүнээс сэргийлж иргэдээ хамгаалах шаардлагыг тодорхойлсон Social Health Protection (SHP) гэдэг нэр томьёогоор илэрхийлэгдэх бөгөөд энэ асуудлаар дагнасан дэлхийн сүлжээг  ДЭМБ, ОУХБ,  Дэлхийн Банк хамтран байгуулж үр дүнтэй ажиллаж байна (3). Манай улсын хувьд иргэд эрүүл мэндийн байдал, эмчилгээний төлбөрөөс болж ядуурдаг явдал  хэдэн жилийн өмнөөс гарах болсныг олон улсад хэрэглэж байгаа аргачлаллаар мэргэжлийн хүмүүсийн хийсэн судалгаа, үнэлгээ харуулдаг (4-7). Тухайлбал, 2018 оны байдлаар манай нийт өрхийн 8 орчим хувь буюу 240 гаруй мянган хүн өрхийн орлогын 10-с дээш хувийг эрүүл мэндийн зардалд зориулж үүний улмаас жил бүр 25 мянга гаруй хүн ядууралд орж байгаа үнэлгээ өгчээ (8). Дэлхийн жишиг үнэлгээгээр өрхийн зардлын 10 болон түүнээс дээш хувийг эм тариа, өвчний оношлогоо, эмчилгээ гэсэн эрүүл мэндийн зардал эзэлж байгаа бол үүнийг “catastrophic health expenditure” буюу сүйрэлд хүргэх эрүүл мэндийн зардал гэж үздэг. Энэ тоо манай улсад буурах биш өсч байх магадлал өндөр учраас энэ судалгааг тасралтгүй хийж эрүүл мэнд, нийгмийн бодлогод тусгаж байх нь чухал юм. Эрүүл мэндийн хамгааллын асуудал нийгмийн эрүүл мэндтэй холбогдох гол шалтгаан нь иргэд, хүн ам эрүүл аж төрж амьдрах хэрээр өвчин, эмгэгт нэрвэгдэж цалин, орлогоо алдах, өвчний эмчилгээнд сүйрлийн хэмжээний зардал гаргаж ядуурахаас сэргийлэх явдал юм. Иймээс нийгмийн эрүүл мэндийн эсвэл эрүүл мэндийн нийгмийн хамгаалал (social health protection)-ын мөн чанарыг тодотгож бодлогын түвшинд хэрэглэх үүднээс нийгмийн эрүүл мэндийн хуулинд тусгаж өгвөл ач тустай юм. Тодотговол  хуулийн зорилт хэсэгт хүн амын эрүүл мэнд, аж амьдрал байдал, түүнд нөлөөлөх хүчин зүйл, халдварт болон халдварт бус өвчнийг тандах, судлах, үнэлэх,  өвчин, эмгэгээс урьдчилан сэргийлэх, эрүүл мэндийн боловсрол олгох, эрүүл мэндийг дэмжих үйл ажиллагааг зохион байгуулах, санхүүжүүлэх, хяналт тавих, эрүүл мэндийн нийгмийн хамгааллыг сайжруулах олон талт харилцааг зохицуулахад оршино гэж оруулж болох юм.

Энэ нь цаашлаад public health, social health protection гэдэг ойлголтод орсон public болон social гэдэг хоёр өөр утгатай үгийг монгол хэлэнд нэг үгээр “нийгмийн” гэж буулгаж байгааг мэргэжлийн түвшинд эргэн үзэж болохыг харуулж байна. Жишээ нь нийгмийн эрүүл мэнд, нийгмийн эрүүл мэндийн хамгаалал гэж буух эсэх, эсвэл утга, агуулгаа дагаад public health гэдэг нь нийтийн эрүүл мэнд, social health protection гэдэг нь нийгмийн эсвэл эрүүл мэндийн нийгмийн хамгаалал гэж ойлгож хэрэглэж болох талтай. Манайд өмнө ийм жишээ гарч байсан байдаг. Тухайлбал, 1990-д өмнө нь Эрүүлийг хамгаалах яам гэж байсныг өөрчилж Эрүүл мэндийн яам болгож байсан нь цаг үедээ нийцсэн, утга агуулга нь илүү тохирсон өөрчлөлт байв.

2. Эрүүл мэндийн тогтолцоо

Эрүүл мэндийн тухай ойлголт хувь хүний өвчин эмгэг, өвчинг эмчлэх эмч, эмнэлгийн хүрээнээс хальж ард иргэд нийтээр эрүүл аж төрж амьдрах мэдлэг, дадал, хэвшил, зан үйл, нийгмийн зохион байгуулалттай арга хэмжээ болон өргөжин тэлж байгаа цаг үед бид амьдарч байна. Хүн амын эрүүл мэндэд нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг нийгмийн талаас тодорхойлж Social Determinants of Health (SDH) хэмээн ДЭМБ-аас тодотгож энэ хүрээнд эрүүл мэндийг бүх салбарын бодлогод оруулах (Health in All Policies, HAP) санаачилга, арга хэмжээ дэлхий нийтэд эрчимтэй хэрэгжиж байна (9).

Эрүүл мэндийг тодорхойлогч нийгмийн хүчин зүйлсийг эрүүл мэндэд нөлөөлж байгаа байдлаар нь удамшил, генетикээс гадна хувь хүний зан үйл, дадал зуршил, амьдарч, ажиллаж буй орчин, биеийн эрүүл мэндийн байдал, тусламж, үйлчилгээ болон нийгмийн хүчин зүйлс гэж ерөнхийлөн ангилжээ. Товчдоо эдгээр нь хүний төрсөн, өссөн, ажиллаж амьдарах бүх цаг хугацаанд эрүүл мэндэд нь нөлөөлөх орчны асуудлыг хамарч байгаа учраас дан ганц эрүүл мэндийн салбар бус түүнээс давж гарсан, салбар хоорондын шинжтэй, зохицуулалт шаардсан асуудлууд юм.

Эрүүл мэндийн салбар гэдгийг бид ерөнхий нэр томьёогоор ашиглаж, ойлгож ирсэн бол өнөөдөр үүнийг дотор нь задалж ойлгох шаардлага гарч ирлээ. Манай улсад эрүүл мэндийн салбарын үйл ажиллагааг зохицуулсан хууль, эрхийн актууд өргөжин төрөлжиж Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эрүүл ахуйн тухай хууль, Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хууль, Дархлаажуулалтын тухай хууль, Сэтгэцийн эрүүл мэндийн тухай хууль зэрэг байдлаар гарч одоо Нийгмийн эрүүл мэндийн хууль шинээр гарахаар хэлэлцэгдэж байна. Энэ бүгдийг эрүүл мэндийн салбарын хууль, эрхийн акт гэж ойлгож болох ч эрүүл мэндийн салбар гэдэг нь өөрөө ерөнхий нэр үг учраас дээрх хуулийн зохицуулалт, хэрэгжилтэнд үзүүлэх нөлөө, ач холбогдол үгүй юм. Харин эдгээрт нөлөөлдөг тогтолцоо бол эрүүл мэндийн систем (Health System) учраас үүнийг Нийгмийн эрүүл мэндийн хуулинд тусгаж болно. Нэршлийн хувьд систем эсвэл эрүүл мэндийн тогтолцоо гэх нэршлийг хэлэлцэн шийдэж болох тул энд тогтолцоо гэдэг үгийг хэрэглэв.

ДЭМБ-аас эрүүл мэндийн тогтолцоог тодорхойлох цар хүрээг анхдагч зорилго нь хүн амын эрүүл мэндийг дэмжих, хөгжүүлэх, сайжруулах үйл ажиллагаагаар хязгаарласан тодорхойлсон байдаг. Энэ утгаар хүн амын эрүүл мэндэд сөрөг нөлөө үзүүлж байгаа агаарын бохирдлыг багасгахад хот төлөвлөлт, эрчим хүч, зам тээврийн байгууллага чухал үүрэгтэй ч тэдгээрийн анхдагч зорилго нь эрүүл мэндийг хамгаалах үйл ажиллагаа биш учраас эрүүл мэндийн тогтолцоонд орохгүй гэсэн үг юм. Харин эрүүл мэндийн салбарын бүх байгууллага эрүүл мэндийн тогтолцоонд орно. Эндээс үүдээд эрүүл мэндийн тогтолцооны үндсэн бүрэлдхүүнийг дараах байдлаар авч үзэж байна. Үүнд:

I) Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ.

ii)         Эмч, эрүүл мэндийн хүн хүч.

III) Эм, оношлуур, тоног мөхөөрөмж.

iv)        Мэдээлэл.

v)         Санхүүжилт.

Vi)        Удирдлага.

Эрүүл мэндийн тогтолцооны энэ бүрэлдэхүүн хэсгүүд хоорондоо нягт холбоотой бөгөөд бодит байдал дээр санхүүжилтээр бүгд холбогддог болно. Тухайлбал, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний бэлэн байдал, хүртээмж, чанар, эмч, ажилчдын цалин хөлс, урамшил, эм, тоног төхөөрөмжийн хангамж бүгд тоготолцооны санхүүжилтээс хамаарна. Тухайн улс орон эрүүл мэндийн салбартаа хэдий хэмжээний хөрөнгө, мөнгө зарж, ямар үр дүнд хүрч байна гэдэг мэдээлэл удирдлагын түвшинд үнэлгээ өгөх, шийдвэр гаргах гол хэрэгсэл болно. Иймээс эрүүл мэндийн салбарын гэхээс илүү эрүүл мэндийн тогтолцооны санхүүжилт гэж ярьдаг. Иймд эрүүл мэндийн салбарын бүх байгууллага, тэр дундаа нийгмийн эрүүл мэндийн байгууллага, эмч, ажилтан  бүгд эрүүл мэндийн тогтолцооны аль хэсэгт хамаарч байгааг тодотгож, тус тусын чиглэлээр явуулж буй мэргэжлийн үйл ажиллагаагаа нь хоорондоо уялдан зохицож байх нь салбарын үйл ажиллагаанд чухал нөлөөтэй. Тухайлбал, нийгмийн эрүүл мэндийн хуулийн санхүүжилт хэсэгт тогтолцооны санхүүжилт үйлчилж улсын болон орон нутгийн төсөв, эрүүл мэндийн даатгал болон бусад эх үүсвэрээс санхүүжих юм. Өөрөөр хэлбэл, эрүүл мэндийн тогтолцооны гадна тусгай хууль, дүрмээр зохицуулагдаад явдаг эрүүл мэндийн салбарын нэг ч байгууллага, үйл ажиллагаа байхгүй, байх ч боломжгүй бөгөөд зөвхөн эрүүл мэндийн тогтолцоо дортоо асуудлыг оруулж байж үйл ажиллагаа утга төгөлдөр болно. 

Эрүүл мэндийн тогтолцооны бүрэлдхүүн хэсэг бүр дор дороо өвөрмөц зорилготой үйл ажиллагаа явуулах боловч бүх асуудал эрүүл мэндийн тогтолцоо дотроо уялдан зохицуулагдаж байх учиртай. Энэ дагуу нийгмийн эрүүл мэндийн үйлчилгээ нь эрүүл мэндийн тогтолцооны тусламж, үйлчилгээ хэсэгт, нийгмийн эрүүл мэндийн боловсон хүчний асуудал эрүүл мэндийн тогтолцооны хүн хүчний хэсэгт, нийгмийн эрүүл мэндийн санхүүжилт эрүүл мэндийн тогтолцооны санхүүжилт хэсэгт орж тогтолцооны удирдлагаар уялдан зохицуулагдаж байх учиртай. Жишээ нь тогтолцооны санхүүжилттэй уялдах гэдэг нь татвар, шимтгэл, төлбөрийн бусад аргаар орлого бүрдүүлэх, хуваарилах, улсын хэмжээнд хүн амын эрүүл мэндийг дэмжиж сайжруулахад нөлөөтэй эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний багцыг үзүүлэх улсын болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагыг төлбөрийн хамгийн үр дүнтэй аргаар санхүүжүүлж тусламж, үйлчилгээний хүртээмж, тэгш байдлыг хангах, иргэдээ санхүүгийн дарамт, ядуурлаас хамгаалах зорилготой нийцэж байх тухай асуудал юм. Энэ бүгд нийлж цогц болж байж эрүүл мэндийн тогтолцоо үр дүнтэй ажиллана.

Эцэст нь эрүүл мэндийн салбарын үйл ажиллагааны үр дүн нь юугаар хэмжигдэх үү гэвэл эрүүл мэндийн тогтолцооны үндсэн бөгөөд эрхэм зорилго болсон хүн амын эрүүл мэндийг хөгжүүлэн сайжуруулахад гарч буй өөрчлөлт байхаас биш тухайн жилд шинээр барьсан эмнэлэг, хэвтсэн ор хоног, эмчийн хийсэн үзлэг, үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нэр төрөл, тоо хэмжээ, төлбөр, орлого, цалин, урамшил биш юм. Эрүүл мэндийн тогтолцоо нь сайн ажиллаж байж санхүүжилт нь хүрэлцээтэй, эмч, ажилчид нь хариуцлагатай, хийж байгаа ажилдаа тохирсон амьдралд нь хүрэлцэхүйц цалин хангамжтай, зөвлөж, хэрэглэж буй эм, үйлчилгээ нь чанартай, гаргаж буй мэдээлэл, судалгаа, шинжилгээ, нотолгоо нь үнэн зөв байж удирдлагын түвшинд үндсэн зорилгодоо нийцсэн салбарын хөгжлийн бодлого боловсруулагдан хэрэгжих юм.

Ашигласан эх үүсвэрийн жагсаалт

1. Introduction to Public Health. Centers of Disease Control and Prevention (CDC), USA https://www.cdc.gov/training/publichealth101/public-health.html
2. Sustainable Development Goals by 2030. https://sdgs.un.org/goals
3. Global Network for Social Health Protection and Health Financing, WHO. https://p4h.world/en/
4. Dorjsuren Bayarsaikhan, Lou Tessier, Aviva Ron. Universal Health Coverage and Social Health Protection: Policy relevance to health system financing reform. International Social Security Review. 17 June 2022. https://doi.org/10.1111/issr.12295
5. Dorjsuren Bayarsaikhan, Reviewer, Mongolia country report. Extending social health protection: Accelerating progress towards Universal Health Coverage in Asia and the Pacific. ILO. Dec 2021.  https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---asia/---ro-bangkok/documents/publication/wcms_831137.pdf
6. Ariuntuya Tuvdendorj, Otgonjargal Dechinkhorloo, Bayarsaikhan Dorjsuren, Erik Buskens and Talitha Feenstra. The costs of inappropriate referral pathways in inpatient care for three major noncommunicable diseases in Mongolia: a national registry-based analysis, Journal BMC Health Services Research, 27 Nov 2021, DOI 10.1186/s12913-021-07281-8 https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-021-07281-8
7. Javkhlanbayar Dorjdagva, Enkhjargal Batbaatar, Mikael Svensson, Bayarsaikhan Dorjsuren, Munkhsaikhan Togtmol, and Jussi Kauhanen. Does social health insurance prevent financial hardship in Mongolia? Inpatient care: A case in point. PLOS ONE, 31 March 2021. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0248518
8. Health Financing Progress Matrix: Background Indicators, WHO 2023. https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing/diagnostics/health-financing-progress-matrix
9. Social Determinants of Health, WHO https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1
10. Joseph Kutzin, Sophie Witter, Matthew Jowett, Dorjsuren Bayarsaikhan. Developing a national health financing strategy. A reference guide. WHO Health financing guidance. No 3. March 2017. http://www.who.int/health_financing/tools/developing-health-financing-strategy/en/